Instrucciones:

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+(502) 23857700

ASOCIACIÓN GUATEMALTECA PARA EL ESTUDIO
Y TRATAMIENTO DEL DOLOR-AGETD
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ASOCIACION GUATEMALTECA PARA EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
(AGETD)

SOLICITUD DE MEMBRESÍA

Nombre:________________________________________________________

APELLIDO APELLIDO NOMBRE(S)

Dirección Oficina :____________________________________________

Teléfono _______________ telefono casa____________ celular_____________

Localizador___________________ email______________________________

Titulo Profesional_________________________________________________

Ocupación y Cargo Actual__________________________________________

Fecha de Nacimiento______________________________________________

Firma del Solicitante______________________ Cedula _______________

FECHA DE SOLICITUD_____________________

ESTA SOLICITUD COMPLETA SERA REVISADA POR dos miembros del CUERPO DIRECTIVO DE AGETD PARA SU APROBACIÓN, Y NO SERA AUTORIZADA HASTA QUE SE REALICE EL PAGO DE INSCRIPCION.

COSTO: Inscripción Q.100.00 Anualidad Q.100.00

1.Firma Directivo AGETD que revisó membresía__________________________

Fecha____________________

2.Firma Directivo AGETD que revisó membresía__________________________

Fecha____________________