SOLICITUD DE MEMBRESÍA
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Nombre:  
    APELLIDO APELLIDO NOMBRE(S)
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Dirección Oficina:  
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Teléfono:   Teléfono casa:
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Celular:  
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Localizador:   email:
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Titulo Profesional:  
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Ocupación y Cargo Actual:  
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Fecha de Nacimiento:  
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Cédula:  
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FECHA DE SOLICITUD:  
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ESTA SOLICITUD COMPLETA SERA REVISADA POR dos miembros del CUERPO DIRECTIVO DE AGETD PARA SU APROBACIÓN, Y NO SERA AUTORIZADA HASTA QUE SE REALICE EL PAGO DE INSCRIPCION.
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COSTO: Inscripción Q.100.00 Anualidad Q.100.00
Esta solicitud será enviada por correo electrónico a:
ASOCIACIÓN GUATEMALTECA PARA EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR-AGETD

2ª. Calle 25-19, Zona 15, Vista Hermosa I, MultiMédica Of. 1018,
Telefax +(502) 2385-7700-01
asociaciondolorypaliativos@gmail.com